Czy slepe przestrzeganie procedur doprowadzilo do katastrofy w Fukushimie?

Wydaje sie, ze do katastrofy w Fukushimie doprowadzilo - o ironio -
przestrzeganie procedur.
Przyczyna bowiem calej katastrofy (pomijajac w tym miejscu fakt
instalacji silnikow diesla na niewlasciwym, niebezpiecznym poziomie)
byl brak elektrycznosci do napedzania silnikow pomp wymuszajacych
cyrkulacje wody chlodzacej reaktory. Dziwne tez, ze w takiej sytuacji
nie mozna bylo przekierowac elektrycznosci z innych terenow Japonii.

Gdyby wiec po ustaniu pierwotnych wstrzasow, wlaczono przynajmniej
jeden reaktor, aby generowal prad do napedzania tych silnikow, wowczas
do katastrofy by nie doszlo.

Czy ktos z operatorow pomyslal o wlaczeniu reaktora w tym celu?
Zapewne tak, ale zapewne tez w chwile potem pomyslal sobie, ze jak
postapi nie wg procedur to nawet jesli uratuje dzieki temu elektrownie
i nie doprowadzi do katastrofy, to w najlepszym wypadku w "nagrode"
wyleci z pracy, a w najgorszym trafi za kratki, lepiej wiec bylo z
jego punktu widzenia nie brac na siebie takiej odpowiedzialnosci i
doprowadzic do katastrofy poprzez postepowanie zgodnie z procedurami,
niz jej zapobiec, ale postepoujac niezgodnie z procedurami. Tak to
biurokracja wygrala ze zdrowym rozsadkiem. Czy taki swiat zasluguje na
istnienie? :/ Winnych nie ma, bo pomimo ze katastrofe spowodowano, to
postepowano zgodnie z procedurami, a mozna jej bylo latwo uniknac,
choc wiazaloby sie to z odejsciem od procedur i pewnym ryzykiem, gdyby
silne wstrzasy sie powtarzaly (ale wiadomo, ze praktycznie nigdy
wstrzasy wtorne nie sa tak silne jak pierwotne, wiec ryzyko nie bylo
duze, skoro reaktory przetrwaly wstrzasy pierwotne).

Juz Bog w Biblii twierdzil, ze "szabat został ustanowiony dla
człowieka, nie człowiek dla szabatu", co w bardziej wspolczesnym
okresie przekuto na "prawo jest dla czlowieka, a nie czlowiek dla
prawa".

Media jakos o tym nie wspominaja, byc moze dlatego, ze establishment
bylby zaniepokojony tym, ze wskazuje sie na fakt przestrzegania
procedur i brak mozliwosci podejmowania swobodnych kierowniczych
decyzji odpowiednich do sytuacji, jako jedna z przyczyn katastrofy -
podwazanie bowiem sensu przestrzegania procedur z ich punktu widzenia
byloby podwazaniem prawa, a to z kolei byloby podwazaniem ich wladzy.

W przypadku katastrofy Czarnobylskiej tez w jednym przypadku akurat
przestrzeganie procedur (w polaczeniu z nieprzestrzeganiem w innych
stadiach oraz brakiem pewnej wiedzy) doprowadzilo do katastrofy, jak
podaje wikipedia:
"Późniejsze badania symulacyjne wykazały, że w tej sytuacji należało
poprzestać na samym wznowieniu przepływu wody, a dopiero po
ochłodzeniu reaktora, wyłączyć go (wypowiedzi Diatłowa wskazują, że
się tego domyślał i dlatego nie chciał włączyć AZ-5; jednakże po
pierwsze Akimow postąpił zgodnie z obowiązującymi procedurami, a po
drugie Diatłow nie miał w zwyczaju objaśniać motywów swoich działań, a
tylko oczekiwał od podwładnych ślepego posłuszeństwa)."
http://pl.wikipedia.org/wiki/Katastrofa_elektrowni_j%C4%85drowej_w_Czarnobylu

Tymczasem po wypadku w Three Mile Island:
"Rezultatem wypadku była zmiana programu szkoleniowego operatorów
elektrowni atomowych. Wcześniej działanie było oparte na rozpoznaniu i
analizie problemu. Po zmianach, program szkoleń skupiał się na
zapewnieniu odpowiedniej ilości i ciśnienia chłodziwa niezbędnego dla
chłodzenia rdzenia reaktora."
http://pl.wikipedia.org/wiki/Wypadek_w_elektrowni_j%C4%85drowej_Three_Mile_Island

Gdyby Japonczycy uwzglednili doswiadczenia Amerykanow w tym zakresie i
wpisali do procedur, ze najwazniejsze jest nie pozostawienie reaktora
wylaczonym, a "zapewnienie odpowiedniej ilości i ciśnienia chłodziwa
niezbędnego dla chłodzenia rdzenia reaktora" wowczas wymusiloby to
wlaczenie jednego z nich, aby ubytek chlodziwa nie wystapil.
Received on Sun Apr 3 15:24:11 2011